臭氧聯(lián)合神經(jīng)阻滯對(duì)老年帶狀皰疹預(yù)后及免疫功能的影響

烏蘭 高麗（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科）

目的：探討臭氧聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療對(duì)于帶狀皰疹(HZ)急性期老年患者的預(yù)后及細(xì)胞免疫功能的影響。

方法：150例胸背部HZ急性期老年患者，并采用抽簽法將其分為聯(lián)合組和單一組各75例，聯(lián)合組采用0.2%利多卡因10ml+臭氧(40μg/ml)5ml，單一組采用0.2%利多卡因10ml，隨機(jī)選擇50例同期體檢的健康人群作為正常對(duì)照組。治療前后測(cè)定視覺模擬評(píng)分(VAS)、帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率、外周血中CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺比值。

結(jié)果：兩組經(jīng)治療后VAS均有顯著降低(P<0.05)，但聯(lián)合組VAS明顯低于單一組(P<0.05)；聯(lián)合組帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)發(fā)生率明顯低于單一組(P<0.05)；兩組CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺值治療前均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺值治療前與治療后組內(nèi)比較、治療后組間比較均無顯著差異(P>0.05)。

結(jié)論：臭氧聯(lián)合神經(jīng)阻滯能夠減輕HZ急性期老年患者疼痛感，減少PHN發(fā)生，但對(duì)免疫功能的影響并不顯著。

關(guān)鍵詞：帶狀皰疹(HZ)；臭氧；細(xì)胞免疫

帶狀皰疹(HZ)是由潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)(如背根神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)節(jié))中的水泡-HZ病毒重新激活而引起的感染性疾病。HZ不僅會(huì)引起皮膚的改變，更重要的是可以導(dǎo)致頑固性神經(jīng)病理性疼痛。若皮疹愈合后疼痛持續(xù)1個(gè)月以上稱為HZ后神經(jīng)痛(PHN)，為HZ最常見的并發(fā)癥。其發(fā)病率在60歲以上老年人中可達(dá)到65%，隨著年齡的增長(zhǎng)呈進(jìn)一步增加的趨勢(shì)。由于PHN患者疼痛感較強(qiáng)烈，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，所以嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和機(jī)體功能。傳統(tǒng)的HZ的治療方法主要有抗病毒、抗炎、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、椎旁注射消炎鎮(zhèn)痛液。使用的消炎鎮(zhèn)痛液多含有曲安奈德、得寶松等激素藥物，這種治療對(duì)于預(yù)防PHN的證據(jù)基礎(chǔ)薄弱且副作用較大，無法長(zhǎng)期給藥。因此，選擇不良反應(yīng)小又能有效預(yù)防PHN發(fā)生的治療是近年來HZ治療研究的主要方向。隨著臭氧在臨床的廣泛應(yīng)用，臭氧在治療神經(jīng)性疼痛的療效為HZ的治療及PHN的預(yù)防帶來了新的希望。本研究采用臭氧聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療HZ，探討其對(duì)HZ的療效、PHN的發(fā)生率及細(xì)胞免疫功能的影響。

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及同意后，將2018年10月至2020年10月就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科的150例胸背部HZ急性期老年患者納作研究對(duì)象，其中男75例，女75例，年齡60～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至就診時(shí)間<1w內(nèi)。②受累神經(jīng)為≤3個(gè)節(jié)段的胸脊神經(jīng)根。③皮損區(qū)存在劇烈疼痛，且呈典型神經(jīng)病理性疼痛性質(zhì)。④患者均知情，并簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟或肺功能障礙、惡性腫瘤、免疫性疾病、糖尿病。②近期使用免疫抑制制劑。③椎旁注射禁忌。④既往有射頻治療史。⑤有精神疾病及不配合者。⑥對(duì)所用藥物有過敏史。采用抽簽法分為聯(lián)合組和單一組，各75例，聯(lián)合組男35例，女40例，年齡60～80歲，平均(70.83±5.22)歲；單一組男37例，女38例，年齡62～79歲，平均(71.50±5.28)歲。兩組基線資料無顯著差異(P>0.05)。隨機(jī)選擇50例同期體檢的健康人群為對(duì)照組男23例，女27例，年齡60～78歲，平均(70.56±5.51)歲。

1.2 操作方法

兩組入院后均予以抗病毒、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療。兩組超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯。操作流程：患者入室監(jiān)測(cè)心率、血氧、無創(chuàng)血壓，取俯臥位，腹部墊薄枕，根據(jù)皮損區(qū)和疼痛部位定位胸神經(jīng)節(jié)段并做標(biāo)記。戴無菌手套，將無菌探頭套套于超聲探頭，并涂以無菌耦合劑。常規(guī)消毒、鋪巾。左手持超聲探頭平行放置于目標(biāo)神經(jīng)節(jié)段胸椎旁，于超聲顯示屏上可見椎旁三角(由胸膜、椎板、肋橫突韌帶構(gòu)成)。右手持針，短軸平面內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)椎旁三角時(shí)，回抽無血，聯(lián)合組每個(gè)神經(jīng)節(jié)段給予0.2%利多卡因10ml，再給予臭氧(40μg/ml)5ml。單一組每個(gè)神經(jīng)節(jié)段僅給予0.2%利多卡因10ml。注藥后拔出穿刺針，貼無菌輔料，在治療室觀察半小時(shí)，若生命體征平穩(wěn)無不適回病房。每3d行1次治療，1個(gè)療程治療5次。上述治療均由具有資質(zhì)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來操作完成。

1.3 流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)

取3組治療前后空腹晨血2ml，使用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，將100μl全血置于試管內(nèi)，加入抗人CD3⁺-多甲藻葉綠素蛋白(preCP)，CD4⁺-異硫氰酸熒光素(FITC)，CD8⁺-藻紅蛋白(PE)單克隆抗體各20μl，振蕩器混勻，室溫避光靜置20 min，加入10%溶血素1ml，震蕩混勻，室溫避光靜置10min，1 000r/min離心5min去上清液，加入1ml磷酸鹽緩沖液(PBS)混勻后1000r/min離心10min，去上清液。加入固定液300 μl重懸細(xì)胞，流式細(xì)胞儀檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

患者入院第1天搜集數(shù)據(jù)視覺模擬評(píng)分(VAS)及采集靜脈空腹晨血檢測(cè)CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺，治療1個(gè)療程結(jié)束后第3天搜集數(shù)據(jù)VAS及采集靜脈空腹晨血檢測(cè)CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺，患者出院后電話隨訪，皮疹愈合后疼痛持續(xù)超過1個(gè)月者診斷為PHN,統(tǒng)計(jì)發(fā)展為PHN的患者例數(shù)，計(jì)算其發(fā)生率。VAS用以評(píng)估HZ患者疼痛強(qiáng)度，總分0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行x²檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析。

2.1 VAS比較

聯(lián)合組、單一組經(jīng)治療后VAS[(1.6±1.4)、(4.0±1.0)分]較治療前[(8.7±0.6)、(8.6±0.5)分]均顯著降低(P<0.05)，但聯(lián)合組VAS明顯低于單一組(P<0.05)。

2.2 PHN發(fā)生率比較

皮疹愈合后1個(gè)月電話隨訪，聯(lián)合組7例(9.33%)仍存在皮損區(qū)疼痛，單一組29例(38.60%)仍存在皮損區(qū)疼痛，聯(lián)合組PHN發(fā)生率較單一組明顯降低(P<0.05)。

2.3 3組外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較

治療前聯(lián)合組、單一組CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺值均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺值治療前與治療后組內(nèi)比較、治療后組間比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組T淋巴細(xì)胞亞群比較(`x±s)

PHN是HZ皮疹愈合后殘留的慢性難治性神經(jīng)痛綜合征。導(dǎo)致其發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素除了有年齡、嚴(yán)重皮疹、皮疹持續(xù)時(shí)間、前驅(qū)疼痛、免疫抑制疾病病史、糖尿病這些因素外，還有急性期重度疼痛。有研究顯示，HZ急性期的患者在使用抗病毒、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)阻滯術(shù)治療，可以明顯緩解神經(jīng)痛并減少PHN的發(fā)生。本研究結(jié)果說明，臭氧聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療可有效緩解HZ引起的神經(jīng)病理性疼痛，同時(shí)可降低PHN的發(fā)生率，改善老年胸段HZ的預(yù)后。

越來越多的研究顯示HZ患者呈現(xiàn)細(xì)胞免疫功能紊亂的狀態(tài)。機(jī)體對(duì)水泡-HZ病毒的特異性免疫主要來源于機(jī)體細(xì)胞免疫，其中T淋巴細(xì)胞在其中發(fā)揮著主要的作用，根據(jù)細(xì)胞表面抗原CD4、CD8表達(dá)，可分為CD4⁺T和CD8⁺T這2個(gè)細(xì)胞亞群，其中CD4⁺T又名為T輔助細(xì)胞，CD8⁺T又名為T抑制細(xì)胞。當(dāng)CD3⁺、CD4⁺T細(xì)胞下降時(shí)，免疫功能就會(huì)出現(xiàn)紊亂，CD8⁺T細(xì)胞升高時(shí)，免疫抑制功能就會(huì)增強(qiáng)。余春燕等研究結(jié)果表明，HZ患者CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺水平明顯低于對(duì)照組。安爾丹等研究結(jié)果也顯示HZ急性期患者外周血中CD3+、CD4⁺、CD8⁺與正常對(duì)照組比較降低。

臭氧是一種三價(jià)形式的氧氣，是一種強(qiáng)氧化劑，在水中的溶解度很高，是空氣在水中溶解度的13倍，一些研究顯示，一定濃度(低于70μg/ml)的臭氧可以治療神經(jīng)病變癥狀而不引起其他組織的損傷。所以臭氧已逐漸應(yīng)用于慢性神經(jīng)性疼痛的治療，如椎間盤突出引起的神經(jīng)痛和三叉神經(jīng)痛。有研究表明，臭氧通過其氧化作用能夠產(chǎn)生活性氧簇，有效激活免疫細(xì)胞，從而促進(jìn)免疫活性因子產(chǎn)生，起到調(diào)節(jié)免疫功能的效果，包括細(xì)胞免疫及體液免疫。李麗等一項(xiàng)關(guān)于臭氧對(duì)淋巴瘤患者T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞亞群的影響這一研究結(jié)果顯示，應(yīng)用臭氧自血療法治療組與未用臭氧治療組相比，CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺明顯升高，CD8+明顯降低。說明臭氧自體血輸注后，對(duì)于腫瘤患者可以起到提升細(xì)胞免疫功能。本研究是以臭氧椎旁注射的方式對(duì)HZ患者進(jìn)行治療，所以臭氧的局部運(yùn)用對(duì)血清T淋巴細(xì)胞無明顯改善。而患者治療1個(gè)療程后疼痛明顯減輕，PHN發(fā)生率較前降低，這可能是因?yàn)樽蹬宰⑸涑粞蹩梢酝ㄟ^局部作用改善HZ患者急性期癥狀，第一，臭氧通過其強(qiáng)氧化性消除局部氧自由基、直接與HZ病毒作用；第二，臭氧可直接刺激神經(jīng)根，使其產(chǎn)生內(nèi)腦啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)；第三，可減少神經(jīng)根周圍的致痛物質(zhì)釋放，如5-羥色胺(HT)、氫離子(H⁺)、白細(xì)胞介素(IL)-2等；第四，可作用于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)NO等，擴(kuò)張血管，改善神經(jīng)根周圍血供及氧供，緩解急性期局部炎癥。最終，起到緩解HZ急性期疼痛，降低PHN發(fā)生率的作用。再者，本研究樣本量較少，仍需要多中心大樣本量試驗(yàn)來證實(shí)臭氧聯(lián)合神經(jīng)阻滯對(duì)HZ患者急性期細(xì)胞免疫是否有改善。

綜上，老年HZ患者急性期存在細(xì)胞免疫功能抑制，在常規(guī)抗病毒、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用臭氧聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療可以顯著緩解老年HZ患者神經(jīng)痛癥狀，通過減輕急性期神經(jīng)痛癥狀，可有效預(yù)防PHN的發(fā)生，最終改善老年HZ患者的預(yù)后，提高老年HZ患者的生活質(zhì)量，但對(duì)細(xì)胞免疫功能并未發(fā)現(xiàn)明顯改善作用。

 ----本文摘自《中國(guó)老年學(xué)雜志》2023年第43卷第08期

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