臭氧治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎前瞻性研究

陳立濤 張磊 周謹(jǐn) 趙保禮 趙麗華 杜志興

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院健康管理中心 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科

摘    要：目的 探討關(guān)節(jié)內(nèi)注射醫(yī)用臭氧對(duì)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療效果。方法 選擇膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者144例,隨機(jī)分為對(duì)照組和臭氧組,每組72例。臭氧組采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用臭氧治療，對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德加利多卡因治療。于治療前、治療后1個(gè)月及4個(gè)月時(shí)比較2組視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)、美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(hospital forspecial surgery,HSS)及Lysholm評(píng)分,比較2組治療效果。結(jié)果 治療后2組VAS評(píng)分均呈先降低后稍升高趨勢(shì)，HSS評(píng)分及Lysholm評(píng)分均呈先升高后稍降低趨勢(shì)，臭氧組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,HSS評(píng)分及Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臭氧組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療期間及治療后均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，不僅在疼痛改善方面效果顯著，在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及日?；顒?dòng)改善方面亦取得了良好的療效,且無(wú)明顯不良反應(yīng),值得推廣，可作為治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)選治療方案。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)炎；臭氧；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是繼發(fā)于創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變。好發(fā)于有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史或手術(shù)史的中青年人，臨床癥狀以膝關(guān)節(jié)的疼痛和活動(dòng)障礙為主，單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病較多見(jiàn),對(duì)患者的日常活動(dòng)有較嚴(yán)重的影響。臨床上膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療多采用手術(shù)治療方式，雖然術(shù)后短期內(nèi)可取得較為肯定的療效，但由于創(chuàng)傷大,后期效果不佳,很多患者難于接受。非手術(shù)治療方式多采用非甾體類(lèi)消炎止痛藥物口服配合理療或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉治療，治療效果一般。本研究旨在探討醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 一般資料

選擇2013年6月—2019年9月我院收治的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者144例，入組前簽訂知情同意書(shū)。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為臭氧組和對(duì)照組，每組72例。臭氧組男性40例，女性32例,年齡26～62歲,平均(45.5±8.3)歲,病程(26.9±1.8)個(gè)月，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)；對(duì)照組72例,男性44例，女性28例,年齡23～59歲，平均(44.6±6.9)歲，病程(24.5±2.3)個(gè)月，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)。2組性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有膝關(guān)節(jié)的手術(shù)史或外傷史,符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中關(guān)于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲;③單側(cè)膝關(guān)節(jié)患病者；④關(guān)節(jié)炎程度,膝關(guān)節(jié)評(píng)分:Lysholm評(píng)分40～50分;⑤自愿入組參加本研究；⑥入組前4周內(nèi)未曾接受其他相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;②合并心肝腎等重要臟器損害者；③凝血功能異常者；④糖尿病患者；⑤合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)感染或全身感染者;⑥痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤以及其他特異性關(guān)節(jié)病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未堅(jiān)持按本研究所需療程治療者；②中途改變治療方式者；③患者主動(dòng)要求退出本研究者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 治療方法

嚴(yán)格無(wú)菌操作下實(shí)施,患者取仰臥位，患膝關(guān)節(jié)微屈曲，選取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)膝眼作為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，用10 mL注射器針頭緩慢刺入，有突破針感時(shí)提示已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi),回抽無(wú)血，擠壓髕上囊抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液,然后留置針頭在關(guān)節(jié)腔內(nèi)。臭氧組用針?biāo)ǔ槿舛葹?0 mg/L醫(yī)用臭氧20 mL緩慢注入關(guān)節(jié)腔內(nèi),患者膝關(guān)節(jié)有明顯脹感,拔出針頭，以無(wú)菌棉球壓迫針眼，將患膝關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)活動(dòng)數(shù)次使臭氧均勻分布在關(guān)節(jié)腔內(nèi),無(wú)菌紗布包扎,注射完成。7 d注射1次,5次為1個(gè)療程。對(duì)照組給予醋酸曲安奈德注射液2.5 mL加 1%利多卡因注射液 3 mL加生理鹽水5 mL(配置液每毫升含醋酸曲安奈德2.5 mg，相關(guān)劑量用法見(jiàn)藥品說(shuō)明書(shū))行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，余步驟與臭氧組相同，7 d注射1次，3次為1個(gè)療程。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 比較2組膝關(guān)節(jié)疼痛情況

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)定膝關(guān)節(jié)疼痛情況,VAS評(píng)分范圍0～10分,0分表示無(wú)痛，分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛越嚴(yán)重,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.3.2 比較2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能

參照美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(hospital forspecial surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，主要有關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、是否屈曲畸形及肌力等方面，評(píng)分0～100分，分值越高，表示膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)越好。

1.3.3 比較2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分

Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要由有無(wú)絞痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、跛行情況、是否需要支撐物、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8個(gè)方面組成,滿(mǎn)分100分,此評(píng)分系統(tǒng)傾向于從日常生活的活動(dòng)方面評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能,分值越高表示關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。

1.3.4 比較2組臨床療效

痊愈：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹消失,屈伸活動(dòng)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛感大部分消失，無(wú)腫脹，無(wú)明顯壓痛，屈伸活動(dòng)基本恢復(fù)；有效：膝關(guān)節(jié)仍有局部疼痛，較前有所緩解，屈伸活動(dòng)部分恢復(fù)；效差：膝關(guān)節(jié)疼痛感無(wú)明顯緩解，關(guān)節(jié)屈伸功能無(wú)明顯改善?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn)+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.5 比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況

記錄治療期間及治療后是否出現(xiàn)穿刺失敗、感染、過(guò)敏等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 治療前后2組VAS評(píng)分比較

治療后2組VAS評(píng)分均呈先降低后稍升高趨勢(shì)，臭氧組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 治療前后2組HSS評(píng)分比較

治療后2組HSS評(píng)分均呈先升高后稍降低趨勢(shì)，臭氧組HSS評(píng)分高于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 治療前后2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

治療后2組Lysholm評(píng)分均呈先升高后稍降低趨勢(shì)，臭氧組Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 2組治療后1個(gè)月臨床療效比較

臭氧組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組治療期間及治療后均未發(fā)生穿刺失敗、感染、過(guò)敏等明顯不良反應(yīng)。

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有慢性積累性關(guān)節(jié)損傷史或有明顯的外傷史，發(fā)病過(guò)程緩慢,早期由于各種不良刺激導(dǎo)致滑膜充血、炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)而滑膜腫脹、肥厚或機(jī)化粘連，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈曲活動(dòng)受限且進(jìn)行性加重。X線(xiàn)檢查，可見(jiàn)滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨厚薄不均、邊緣模糊、骨連續(xù)性中斷、有缺損或骨贅形成。目前臨床上多采取理療的方法配合非甾體類(lèi)消炎止痛藥物治療，此類(lèi)藥物短期能緩解疼痛，但長(zhǎng)期應(yīng)用常常會(huì)導(dǎo)致胃腸道炎癥反應(yīng)，治療效果并不理想。糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射也是常用的治療方法，本研究對(duì)照組所用的曲安奈德注射液，能快速有效減輕疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但停藥后易復(fù)發(fā)并且長(zhǎng)期應(yīng)用有關(guān)節(jié)軟骨損害等明顯不良反應(yīng)。

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和癥狀好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵是各種炎癥因子所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。曹英等研究認(rèn)為，創(chuàng)傷后所致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力的改變，會(huì)逐漸引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎中患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)常見(jiàn)的炎癥因子有白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8及腫瘤壞死因子α等；趙希銘等指出，白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子α等這些炎癥因子會(huì)作用于軟骨細(xì)胞，進(jìn)而介導(dǎo)軟骨損傷的過(guò)程。邱垂明等研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能及骨損傷程度和關(guān)節(jié)液中的白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α以及一氧化氮水平密切相關(guān)。因此，降低這些炎癥因子的水平，對(duì)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有積極的治療意義。此外,氧自由基在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，氧自由基的代謝不均衡，會(huì)導(dǎo)致一氧化氮合酶的水平升高，進(jìn)而促進(jìn)一氧化氮的過(guò)量產(chǎn)生，一氧化氮過(guò)量則可引發(fā)各種慢性炎癥，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

臭氧常溫下半衰期20～30 min，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后可迅速自行分解為氧氣和具有很強(qiáng)氧化能力的單個(gè)氧原子，因此臭氧的氧化性要強(qiáng)于氧氣。臭氧的水溶性很高，易溶于組織液和血液,氧化作用很充足。醫(yī)用臭氧強(qiáng)大的消炎和鎮(zhèn)痛作用是治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。首先臭氧的消炎機(jī)制主要體現(xiàn)在臭氧對(duì)炎癥因子釋放的拮抗作用，從而減少局部滲出和水腫，發(fā)揮抗炎作用。李海群等研究認(rèn)為臭氧通過(guò)降低白細(xì)胞介素lβ和腫瘤壞死因子α等的表達(dá)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)部的環(huán)境，因此有助于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生，降低關(guān)節(jié)周?chē)M織的炎癥反應(yīng)程度。臭氧還可以刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì),調(diào)節(jié)、中和、破壞受損神經(jīng)末梢釋放的致痛物質(zhì)，此外，臭氧能抑制蛋白水解酶及炎性因子的產(chǎn)生并將其滅活，形成的酶類(lèi)可清除自由基、保護(hù)細(xì)胞或誘導(dǎo)抗氧化酶表達(dá)。

本研究比較了臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療與激素封閉治療對(duì)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的效果，結(jié)果顯示，對(duì)比各個(gè)時(shí)間觀(guān)察點(diǎn)，臭氧組在疼痛改善(VAS評(píng)分)，膝關(guān)節(jié)功能改善(HSS評(píng)分)，膝關(guān)節(jié)評(píng)分改善(Lysholm評(píng)分)方面均優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組在治療后中長(zhǎng)期(4個(gè)月時(shí))比較治療后初期(1個(gè)月時(shí))的VAS評(píng)分明顯升高,表明對(duì)照組疼痛情況反復(fù)加重，而臭氧治療組VAS評(píng)分變化不明顯，疼痛改善穩(wěn)定，無(wú)反復(fù)加重趨勢(shì)，表明在治療后中長(zhǎng)期時(shí)臭氧組治療方法對(duì)患者疼痛癥狀的鞏固效果更顯著一些。臭氧組在治療后4個(gè)月時(shí)的HSS評(píng)分及Lysholm評(píng)分較治療后1個(gè)月時(shí)變化不明顯，對(duì)照組有較明顯降低，表明在治療后中長(zhǎng)期時(shí)臭氧組治療方法對(duì)患者關(guān)節(jié)功能改善的鞏固效果更顯著一些。臭氧組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，臭氧膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療明顯解除了患者的疼痛癥狀，顯著改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況，臨床應(yīng)用中該治療方法具有創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高、操作簡(jiǎn)便、無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

----本文摘自《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》第41卷第12期

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